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2003/05/31 更新
目前有關SARS的傳播問題，還有兩個急待釐清的疑點：（1）到底要和患者在「多長時間、多近距離」內才會被口鼻飛沫感染？（2）沒有明顯發燒癥狀的SARS病患就沒有傳染力嗎？由於3月23日以前飛機上的SARS感染事件都是發生在患者與被傳染者都毫無防備的情況下，所以這些案例最有機會清楚回答以上兩個問題。這一篇文章裡面我摘譯了兩份國外的報導，一份是WHO的統計，一篇是國外記者的深入追蹤報導。最後是我對這兩篇報導的綜合分析。
根據世界醫療組織（WHO）在5月19日的大會上發佈的調查統計：在世界醫療組織所能追查到範圍內（documented cases），到目前為止，全球所有飛機航班中，一共有過35個航次的班機上搭載有SARS的疑似病例或可能病例，最後在這35個航班中一共只有四個航班內的16位乘員被證實在飛機上感染SARS。
這些傳染案例都發生在3月23日之前，而全球機場開始檢測乘客健康狀況（量體溫）則是在3月27日。因此，這些受感染者都是在毫無防備的情況下（沒有健康狀況篩選，沒有任何人戴口罩）發生的。此外，在前述這16位中被感染者中，有2位是空服員，14位是與SARS患者緊鄰而座的。最嚴重的案例發生在三月16日從香港飛往北京的 Air China CA112班機，機上至少有九位被感染，實際數字或許比這多兩倍。
WHO的疾病告警網絡負責人Michael Ryan說：「絕大部份（vast majority）的被傳染者都侷限在患者前面兩排和後面兩排的距離內，沒有任何證據顯示有人在廁所、走道和待機室被感染。」他並且說，所有的案例似乎都是發生在病人有形顯的癥狀時，譬如冒汗或者咳嗽。
但是，有兩位美國記者卻懷疑說：或許病徵輕微的人也可能有很強的傳染力。因此，他們用CA112班機做為研究、調查的關鍵案例。
根據The Boston Globe和Tribune Business News的記者的聯合深入追蹤報導，CA112班機執行任務是在三月15日，數天後一位被懷疑是整個感染事件單一源頭的72歲乘客死亡，另外21個乘客和機組人員病倒。不過 Air China 拒絕透露旅客座位名單。
這位72歲的老先生曾經在三月初到威爾斯親王醫院看他的兄弟，或他就是在那裡感染的。而且根據記者的追蹤調查，這位老先生很可能是一位超級傳染者，但是他在飛機上的時候卻沒有人記得起來說他有明顯的SARS癥狀。
在這些病倒的人之中，有兩位空服員，其中一位28歲，剛剛在五月一日出院。在她記憶所及，當天總共有80到100位乘客。被疑為超級傳染者的72歲老先生是坐在經濟艙，而她自己是在頭等艙服務。在她記憶所及，他和這位老先生唯一的接觸是替他收餐盤，但是收完之後沒有洗手，或許是因此感染上的。
另一位被感染的空服員也是28歲，她能想得起來的只有一位臉色蒼白的老先生來要水喝。她和另一位空服員都想不起旅客中有誰咳嗽或者呼吸困難。
一對香港的夫妻（都是48歲）也被感染，他們就坐在這位老先生後面的座位上，但是他們也想不起來這位老先生有任何明顯的病徵。
記者訪問了一位正在中國研究 SARS 的德國病毒學家 Wolfgang Preiser，他說只用飛沫傳染似乎不足以解釋這班飛機上所有的感染事件，因為飛沫傳染：「最極端的可能性是一位SARS 病患可以傳染給前後兩排的旅客和左右兩排的旅客，一共15人」。但是在這班飛機上被感染者可能高達21位，如何解釋其它6位被感染者呢？在記者追問下，Wolfgang Preiser表示：其它六位有機會是在廁所被感染，或者說不定旅客中有另外的人本來就有傳染力，只不過病徵不明顯，因此被誤以為是在飛機上被感染，其實他自己就在傳染給別人。
於是，記者在報導中繼續追問他們最核心的問題：沒有明顯病徵的人真的不會有傳染力嗎，事實會不會和 WHO 對外公佈的說法（只有有病徵的人才有傳染力）有出入？因為，在北京和廣東，有一半的 SARS 病患找不到明顯的接觸史。所以記者懷疑病徵輕微的人可能也有傳染力。
中國的衛生部門官員表示，北京醫院的工作人員在飛機抵達北京後的次日看到這位72歲的老先生，他看起來是在「冒汗、虛弱而且發高燒」。光是在北京，「他就傳染給差不多30個人。」
兩位被感染的空服員在病徵發作後航空公司拒絕讓她們休假（當時大家都還不認識SARS），所以她們繼續被迫在飛機上服勤。其中一位空服員傳染給新婚的丈夫（他後來死掉）、雙親、繼兄、一位醫師和一位病人。CA112上面台灣來的七位同事中有六位被感染，其中一位又傳染給他四歲的女兒。除了新加坡、香港、中國和台灣的許多案例都和C112直接或間接相關之外，據說內蒙古有290個案例和這一起飛航事件有直接或間接的關聯。
WHO的首席研究員，德國的 Klaus Stohr 博士說，C112班機的最重要教訓是：「當一個人生病的時候，他可能已經帶原，卻根本就不自覺。」
如果我們把WHO的統計調查和美國記者的追蹤報導放在一起看，就會產生很多疑點，但是我們也可以從這兩份仍有疑點的報導裡推論一些很確定而有實用價值的資訊。
首先我們先試著回答：CA112班機上一共有多少人被感染？WHO所謂的「至少九人」是指「可以被證實的案例（documented cases）」，但是WHO同意說未經證實的案例最多可以達到兩倍以上；而美國記者的追蹤報導則指出最多有可能是21人。兩筆數字差了2.33倍。最安全的說法是：CA112班機上被感染的人共有「9人以上，21人以下」。這中間為什麼可以差這麼多？因為我們很難確定說CA112班機上後來發病的人在發病前絕對沒有其它接觸史，因此，他們到底是在CA112被感染的？還是下機以後被其它感染源傳染的？無從下定論！
我們可不可以用潛伏期把21人中至少剔除一部份人數？很難！潛伏期的定義是：「從接觸日到癥狀發作起始日之間的距離」。但是，除了少數病患有明確的接觸史之外，很難明確地知道所有SARS病患到底是哪一天被感染的。因此，所謂潛伏期2∼7天只是一種統計上的估算，而不是「確知」。Lancet 期刊上曾發表一篇香港團隊用57名病患中有明確接觸史的人去推估，結論是潛伏期14.2天，但是WHO並不採信這個結果，而維持著潛伏期最長10天的推估。而且，美國這一篇追蹤報導已經是我在網路上能找到的最完整報導，還是沒有一一清列21人的發病日期。所以，從這方向去思考還是只能得到「9人以上，21人以下」的答案。
那麼，實際上全球飛機上感染的案例到底有多少個？假如WHO所發佈的人數是「可以被確認的人數」實際上的人數應該比16個更多。多到多少個？只能用猜的。CA112飛機上的72歲乘客很可能是早已發作，但是卻因誤診而用退燒藥壓下去（就像CDC的來台專家，以及馬偕的周醫師），因此表面上看不出癥狀，但是已經有很強的傳染力（他下機後第二天病徵就很明顯）。所以，我們可以用CA112當作「最糟情況（worst case）」的推估基礎。參考WHO公布的可驗證案例，最糟情況下被感染的人數可能是WHO公布人數的兩倍左右：32∼36人。也就是：在毫無防範的情況下，每班飛機上被感染者平均在4∼9人，最糟的情況下（碰到超級傳播者時）應該不會超過21人左右。
很難完全排除這個可能性，甚至必須要積極防範這種可能性。首先，除非有X光配合病毒檢驗設備，否則一般醫院很難準確判斷SARS的病徵。因此，最需要提防的可能性是：SARS病患初期癥狀不明顯，被誤判為不是SARS（這種案例並非罕見），吃了退燒藥以後病徵不明顯（在CDC的來台專家，以及馬偕的周醫師的案例理我們都清楚看到這件事），但是卻有很大的傳染力（CA112上面這位72歲的老先生就是一個具體案例）。
第二個線索是：台灣最近仍舊有許多接觸史不明顯的案例。假如是一定要病徵明顯才會有傳染力，過去兩週內台灣人對SARS的知識已經有相當普遍的警覺了，被傳染的人絕大部分應該是可以記得起接觸史才對。因此，我們根據這個線索所能進行的最安全推論應該是：或許有少數人（或極少數人）可以在病徵不明顯的情況下傳染給別人。
讓我們先從WHO的統計資料來推估最短的距離。把四班飛機總數16人中扣除CA112的9人，另外三班飛機上WHO可以證實的案例共有3人。參考我們前面對CA112的分析程序，未經證實的案例或許在0∼3人。所以，這三班飛機上被感染的人數在3∼6人左右。假定他們都是坐在患者鄰座，則每個患者平均只能感染1∼2人。根據這個資料，飛沫傳染的最短距離應該是：一個座位，也就是一公尺（前後座位）或2台尺（左右座位）以內。意思是說，當你和患者的距離在一公尺以內時，你就必須要很認真地提防飛沫傳染的可能性，但是最可能被傳染的距離還是在2台尺以內。
另外，我們可以從CA112班機去推算飛沫傳染的最遠距離。假如我們假定不含空服員的19人都是被72歲老先生所傳染，而沒有其它接觸史。那麼就有19個緊鄰他的乘客被傳染，約莫是前後各兩排加上左右各三排的方圓內，這差不多是兩公尺以內。
所以，飛沫傳染的距離大概是：（1）一般情況下是一公尺以內，最可能的是在兩台尺以內的距離，（2）碰到超級傳染者（不一定有明顯病徵）時，最遠應該不會超過兩公尺。
另外還有一個重要的資訊：通常打噴嚏時口鼻飛沫傳得最遠，其次是咳嗽，最短距離是講話的時候。所以，SARS患者會不會打噴嚏？這是一個很關鍵的問題！我查遍網路，發現說法分歧。除了Yahoo這個非專業的網頁之外，所有專業網頁裡，只要標題是「SARS病徵」並一一清列各種病徵的（譬如 Lancet 期刊上根據1,425位SARS病患所做的統計），都沒有把「打噴嚏」明確地列為病徵之一；「打噴嚏」這個字只出現在標題是「SARS如何傳播」的文字內，而且是為了說明「口鼻飛沫」而舉例地說「通常飛沫是在病患打噴嚏或咳嗽時噴出來的」。
因此，很可能SARS病患鮮少打噴嚏，或者根本不打噴嚏。假如這樣，前述所謂「最遠兩公尺」是鮮少發生的（很少人咳嗽可以把飛沫傳播到兩公尺的距離，除非他真的咳得非常厲害）。
前面我們假定CA112班機上除了空服員之外的19個人都是老先生鄰座範圍內被飛沫傳染的，這種估測方式是所謂的「最壞情況的估算」。但是，這個假設有許多的不合理處。首先，很難想像有人咳嗽時口沫的距離可以到達兩公尺那麼遠。其次，硬要說這21位都是在CA112上被傳染的，不見得說得過去。尤其是空服員接觸的班機很多，我們在前面提到病徵不明顯的人（尤其是服過退燒藥的）也有機會被傳染，因此一等艙內那位空服員在其它場合下被感染的機會是存在的。還有，CA112是從香港飛北京的班機，起飛與降落地點都是疫區，難保這些旅客中有一部份人是在起飛前、後被感染的。所以，把21人全都想成是在CA112班機上被感染，是一種比較極端的估算方式。
除此之外，如同 Wolfgang Preiser 所說的，接觸傳染也是一種可能的途徑，尤其是因為這位老先生看起來很可能已經是傳染力較強的狀態下，他咳嗽時的口沫可能有機會產生接觸傳染。這些情況都有機會把CA112上面實際被飛沫傳染的人數降低到15人左右。
所以，比較合理的說法應該還是：沒有戴口罩時，飛沫傳染的距離在左右兩排+前面兩排+後面一排座位以內。（如下圖所示）
根據以上飛機乘客的傳染案例分析，在35班危險班機中只有四班有乘客被傳染，而且即使是CA112這種搭載超級傳染者的班機，在最糟情況的分析下傳染範圍也不會超過兩公尺，因而可以排除在自然環境下（沒有強勁氣流帶動）時的空氣傳染（airborne）。此外，香港威爾斯親王醫院的感染研究也排除了空氣傳染的可能性 [3]。新加坡政府和香港中文大學的FAQ在這一點上是正確的。
至於美國CDC所謂的「spread more broadly through the air」應該被理解為「氣流帶動下之傳播」，其中已知的案例只有兩種：（A）淘大花園社區內的煙囪效應，以及排水管內極端例外的負壓抽氣作用。但是，前者可以在生活上觀察是否有持續性的特定方向氣流來判定，後者則可以從空氣中是否有持續的大便、尿與腐臭氣味來判定。因此，它不但是罕見的，而且有跡可尋。（B）醫院內治療器材所帶動的氣流傳播，已知的案例有威爾斯親王醫院的噴霧器治療（nebuliser)、香港瑪麗醫院的高流量氧氣治療機以及無創呼吸器（BIPAP）。
在一般人的生活場域裡（包括戶外、辦公室內、電梯內、家裡、冷氣房裡、捷運系統內），絕大部份的飛沫傳染距離在2台尺以內，最遠不應該超出兩公尺。因此，對於飛沫傳染的防範有以下建議：
（1） 應該注意居家附近是否有持續性的廁所或排泄物的氣味，有的話要馬上設法解決，以避免淘大社區案例的發生。
（2） 在辦公室內與家裡，應該把中央空調系統的空氣更換率開到最大，以便讓最大量新鮮空氣進來。假如能開窗戶通風，要開窗戶通風，但是不要讓氣流太強勁。
（3） 此外，人員（尤其是會咳嗽、打噴嚏的人）座位應該要遠離空調系統的吸風口，以免口鼻分泌物被吸入空調系統。通風時盡量從上往下吹，風速不要太強，避免氣流往上或橫向吹，以免把飛沫帶到較寬廣的範圍。
（4） 會咳嗽或打噴嚏的人應該要戴口罩。假如沒有戴口罩，至少要用手帕或雙手掩住口鼻，面向無人處，並且在咳嗽或打噴嚏後馬上清理手帕與雙手，清理完後要把水龍頭與臉盆周邊順便清理乾淨，並用紙巾擦拭乾。
（5） 在辦公室、家裡以及和朋友聚會時，談話距離盡量保持兩台尺以上（一隻手臂伸出去的距離），並且彼此建立一個共識：咳嗽、打噴嚏的人要掩住口鼻，而且另一個人要把面孔轉向其它方向。
（6） 假如你沒戴口罩時對面有陌生人咳嗽或打噴嚏，你應該要用乾淨手帕或雙手護住口鼻，並且在洗手前不要去碰觸眼、鼻、口。
（7） 在人潮擁擠的公共場所（捷運、百貨公司、大賣場、市場等）跟陌生人距離在兩公尺以內時，盡量要戴口罩。假如你嫌口罩不方便，盡量跟陌生人保持兩台尺以上的距離。當對方咳嗽或打噴嚏時，背向著他並且用手帕或雙手護住口鼻，然後盡快去清洗手帕和雙手。不過要記得：手帕和雙手的保護當然及不上口罩，這是不得已時的保護措施。
（8） 在醫院外只需要戴外科手術口罩，在醫院內可以考慮戴N95。
（9） 不要買未經檢驗單位證明其過濾效能的新型口罩。我看過幾種很熱門的口罩說明書，可以看得出來廠商對口罩的原理、功能、與檢測項目都很外行。而且，有人寄信告訴我說其中一型過濾效率很差（但我無法證實）。到目前為止的證據都指向：在醫院內（尤其是治療呼吸管道疾病的場所），飛沫顆粒可以較小（被特殊醫療設備弄出來的），需要用N95；在醫院外，直接從口鼻噴出來的飛沫直徑通常大於五微米，用外科手術口罩即可以過濾。因此，盡量在可靠的N95和外科手術口罩中擇一使用，沒有必要冒險去買未經驗證的口罩。
（10） 在以下場合要洗手：碰觸眼、鼻、口之前，吃飯前，上廁所之後，剛回家時，到達辦公室以及離開辦公室時，離開擁擠的人群之後（譬如下了捷運或公共交通工具之後，盡快找一個乾淨的洗手間洗手）。
（11） 外食的時候要注意：盡量確保食物端到你面前時還保持在60度C以上（因為SARS病毒在56度C以上會開始迅速死亡），因此湯麵最安全而滷味和自助餐最危險。假如是衛生可靠的便當店（就是說：裝便當的工作人員都有戴口罩），你要盡量點店裡的「標準便當」，因為它是大量生產，趁熱裝盒且工作人員在很短時間內裝完。避免吃那種擺出來很久，任由客人自選的那種自助餐或便當，你不知道誰有可能把飛沫噴到這些食物上。
（12） 赴宴的時候要注意：盡量和認識的人同桌，一起約好先洗手，再使用公筷母匙，講話時不可以口沫橫飛，咳嗽、打噴嚏時一定要自己掩住口鼻。
[2] Indira A. R. Lakshmanan for The Boston Globe and Knight Ridder for Tribune Business News, “Health Experts Express Alarm at Nature of SARS Spread on Air China Flight”, May 18, http://www.hotel-online.com/Neo/News/2003_May_18/k.GLS.1053364438.html
[3] http://sars.bamboo.hc.edu.tw/case_study_2.html
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資訊提供：彭明輝
(社區大學全國促進會理事、清華大學動力機械系教授)
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